項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）中醫(yī)診療方案(2018版)

項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）中醫(yī)診療方案(2018版)
針對2017版診療方案，項痹病應用上述方案治療后疼痛減輕滿意，但肢體麻木改善較慢，從臨證中發(fā)現(xiàn)，這類患者多伴有氣血虧虛癥狀，可以考慮用金匱要略中治療血痹的方劑黃芪桂枝五物湯來治療。
一、診斷
1、參照2009年中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復指南》。
⑴具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。
⑵椎間孔擠壓試驗或/和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。
⑶影像學所見與臨床表現(xiàn)基本符合。
2、疾病分期
⑴急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖動患肢，影響睡眠。
⑵緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
⑶康復期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。
3、證候診斷
參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組項痹病診療方案”。
項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型：
風寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。
血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。
痰濕阻絡證：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。
肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少苔，脈弦。
氣血虧虛證：頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠無力，舌淡苔少，脈細弱。
二、治療方案
（一）手法
定位旋轉扳法：以向右旋轉為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，.先做好放松準備手法。然后以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突（或橫突）旁，用右手（或肘窩）托住患者下頜部。囑其頸項部放松，低頭屈頸15～30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉頭，當旋轉到最大限度而遇有阻力時，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳動，同時，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧暎袝r醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。
（二）針灸療法
1、針刺法：與針灸和康復科配合在急性期優(yōu)先考慮使用針刺方法進行止痛，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針等特色針刺療法。
2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。
（三）牽引療法
頸枕牽引帶作頸椎牽引。
1、姿位:體位可采取坐位或臥位，為了方便，多取穩(wěn)當?shù)目孔?，使頸部自軀干縱軸向前前傾約10°～3O°，避免過伸。要求患者充分放松頸部、肩部及整個軀體肌肉。牽引姿位應使患者感覺舒適，如有不適即應酌情調(diào)整。在椎動脈型患者前傾角宜較小，脊髓型頸椎病患者宜取幾近垂直姿位，忌前屈牽引。
2、牽引重量與持續(xù)時間:常用的牽引重量差異很大，可自患者自身體重的1/10至1/5，多數(shù)用6～7kg，開始時用較小重量以利患者適應。每次牽引近結束時患者應有明顯的頸部受牽伸感覺，但無特殊不適，如這種感覺不明顯，重量應酌情增加。每次牽引持續(xù)時間通常為20-30分鐘。牽引重量與持續(xù)時間可作不同的組合，一般牽引重量較大時持續(xù)時間較短，牽引重量較小時持續(xù)時間較長。
3、牽引頻度與療程：一般每日牽引1-2次，也有每日3次者，10-20天為一療程，可持續(xù)數(shù)個療程直至癥狀基本消除。
（四）特色技術
1、中藥熏蒸:選用五加皮湯中藥熏蒸。
2、中藥外敷:增加中藥熱奄包（五子散）外敷。
3、中藥塌漬
4、中藥離子導入
5、藥熨法
6、耳穴壓豆
7、微波治療
8、激光治療
（五）辨證選擇口服中藥湯劑
1、風寒痹阻證
主證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

治法：祛風散寒，祛濕通絡。
方藥：羌活勝濕湯加減。
羌活 10g獨活10g 蒿本10g防風10g甘草(炙)1.5g川芎10g 蔓荊子10g
加減：偏寒濕者加干姜5克；蒼術15克.
2、血瘀氣滯證
主證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。
治法：行氣活血，通絡止痛。
方藥：桃紅四物湯加減
熟地15克、當歸15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、紅花6克
加減：少尿者，加豬苓、茯苓、車前子；大便秘結，加大黃。
3、痰濕阻絡證
主證：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。
治法：祛濕化痰，通絡止痛。
方藥：半夏白術天麻湯加減。
半夏10克 白術10g天麻5g 陳皮10g 茯苓10甘草(炙) 5g 生姜2片 大棗3個 蔓荊子10g
加減：虛者，加人參10g。
4、肝腎不足證
主證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少苔，脈弦。
治法：補益肝腎，通絡止痛。
方藥：六味地黃丸加減。
干地黃24克，山藥12克，山茱萸12克，茯苓9克，澤瀉9克，丹皮9克
中成藥：（補腎）通痹丸，金烏骨通膠囊，護骨膠囊等補益肝腎，通絡止痛類中成藥。
5、氣血虧虛證：頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠無力，舌淡苔少，脈細弱。
治法：補氣養(yǎng)血，榮筋除痹。
方藥：黃芪桂枝五物加減。
黃芪20克，桂枝10克，炒白芍20克，干姜6克，大棗5克，炙甘草6克
（六）物理治療：紅外線照射、超聲藥物透入、電磁療法等。
（七）運動療法
1、雙燕飛功能訓練：以頸部伸肌訓練為主。
2、現(xiàn)代康復訓練：與康復科合作運用神經(jīng)肌肉反饋重建技術加強頸椎穩(wěn)定性；運用頸椎檢測與訓練系統(tǒng)對頸椎運動訓練。
（八）其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝、髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成型及人工椎間盤置換術。
（九）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。
三、療效評價
（一）評價標準
1、臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0-1分，療效指數(shù)＞90%。
2、顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，療效指數(shù)＞70%，≤90%。
3、有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正?；顒雍凸ぷ髂芰Ω纳?，療效指數(shù)＞30%，≤70%。
4、無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30%
療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%
（二）評價方法
項痹病療效評分表    總分46分
臨床表現(xiàn)  記分 臨床癥狀、體征分級
頸部疼痛     0分：無疼痛  2分：輕度疼痛 
4分：中度疼痛  6分：中度疼痛
肩背疼痛     0分：無疼痛  2分：輕度疼痛 
4分：中度疼痛  6分：中度疼痛
上肢疼痛     0分：無疼痛  2分：輕度疼痛 
4分：中度疼痛  6分：中度疼痛
上肢麻木     0分：無麻木  2分：偶有麻木，很快緩解
4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解
6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解
頸肩壓痛     0分：無壓痛  2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛  4分:壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚
頸部活動     0分：正常  2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸，旋轉和側彎兩組以上活動受限者
4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者
椎間孔擠壓試驗    0分：正常  2分：神經(jīng)根階段放射性分布的疼痛或麻木輕微者
4分：有明顯沿神經(jīng)根階段性分布的疼痛或麻木者
感覺障礙     0分：無肢體感覺異常者  2分：有肢體感覺異常者
上肢肌力     0分：肌力5級  2分：肌力3-4級
4分：肌力0-2級
肌腱反射     0分：正常  2分：腱反射減弱  4分：腱反射消失

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