橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案(2018版)

橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案(2018版)
針對2017版診療方案，有些患者骨折晚期仍有疼痛，增加中藥熱奄包外用。
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）
（1）有外傷史，多為間接暴力所致。
（2）傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙。
（3）X線攝片檢查可明確診斷。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）
（1）有跌倒用手掌撐地的病史；或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史。
（2）傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著。
（3）伸直型X線片上具有三大特征：①骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失；③橈骨長度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。
（二）骨折分型與分期
1.分型
（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。
（2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。
（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。
（4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，可合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。
2.分期
根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。
早期：傷后2周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。
中期：傷后2～4周，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩(wěn)定，此時手法復(fù)位困難，如需要再次復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。
晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。
二、治療方案
（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療
一般首先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。折頂時應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運用。由于歷史的原因，我院一直采用小夾板外固定法：
采用“郭氏正骨手法”整復(fù)，整復(fù)后小夾板旋后尺偏位固定4～6周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，采用局麻或臂叢麻醉。
①整復(fù)方法
牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。
提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。見圖7～9。
②固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。見圖10。
（2）屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折
屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。
（二）手術(shù)治療
1．適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。

2．操作方法：臂叢麻醉，手術(shù)切口視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路及聯(lián)合入路。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取1～2根直徑為2～2.5mm克氏針從橈骨遠(yuǎn)端拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進(jìn)針，進(jìn)針時與橈骨長軸成約40°角，通過骨折線，進(jìn)入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內(nèi)固定方法治療，術(shù)后采用夾板或石膏外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。有適應(yīng)癥者，亦可采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，如骨缺損嚴(yán)重時可植骨（自體骨、可吸收人工骨等）治療。
（三）藥物治療
1．外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、梔黃止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用。
中醫(yī)適宜技術(shù)外用：冰硝散不僅可以加強(qiáng)消腫止痛的效果，而且能很好止癢，預(yù)防皮膚過敏。
2．內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。
（1）骨折初期：
治法：活血化瘀，消腫止痛
方藥：桃紅四物湯加減
熟地、當(dāng)歸、 白芍、 川芎、 桃仁、紅花、元胡
加減：少尿者，加豬苓、茯苓、車前子；大便秘結(jié)，加大黃。
（2）骨折中期
治法：和營止痛湯加減     
當(dāng)歸、赤芍、丹參、川斷、牛膝、木瓜、木香、骨碎補(bǔ)、絲瓜絡(luò)、桑枝。
（3）骨折晚期：
治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨
推薦方藥：偏陰虛者用六味地黃湯加減：生地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、川斷、龍骨、牡蠣
陽虛證推薦方藥：偏陽虛者用腎氣丸加減：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、肉桂 、附子、川斷、龍骨、牡蠣
（四）康復(fù)治療
1．功能鍛煉
（1）早期治療
方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動，包括肩部懸掛位擺動練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。2～3天后做手部關(guān)節(jié)主動運動，手指屈伸，并逐漸增加運動幅度及用力程度。做肘關(guān)節(jié)屈伸活動，角度由小到大，逐步加大活動范圍。
（2）中期治療
方法：①手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。②適度進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，旋前40度，旋后30度左右，逐漸加大，同時行肘關(guān)節(jié)伸屈活動。
（3）晚期治療
拆除外固定后，以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主，每日1～2次。
①橈腕關(guān)節(jié)松動
（a）牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術(shù)者面對患者，一手固定其前臂遠(yuǎn)端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關(guān)節(jié)。
（b）前后位滑動，患者前臂中立位，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另手握住近排腕骨部位，輕牽引下，分別向掌背側(cè)滑動近排腕骨。
（c）橈尺側(cè)方向滑動，患者前臂旋前位，術(shù)者一手固定橈骨遠(yuǎn)端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側(cè)滑動橈腕關(guān)節(jié)。
（d）旋前，旋后位滑動，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手握近排腕骨處，分別將腕關(guān)節(jié)做旋前、旋后運動。
②橈尺關(guān)節(jié)松動
（a）患者前臂旋后位，術(shù)者雙手握住患者尺骨遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定，橈側(cè)拇指將橈骨折端向背側(cè)推動。
（b）患者前臂旋前位，術(shù)者拇指在背側(cè)，其余4指在掌側(cè)，橈側(cè)用手固定，拇指將尺骨向掌側(cè)推動。
③腕間關(guān)節(jié)松動
前后位滑動，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠(yuǎn)端，往返推動。做上述運動后，囑患者向各方向活動腕關(guān)節(jié)，每日2次，每次30～60分鐘。
注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷。
2．作業(yè)療法
有目的地進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如握拳運動、持筆寫字、釘釘操作、計算機(jī)鍵盤操作、搭積木、編織等。

3．特色技術(shù)
（1）、中藥熏蒸
（2）、中藥外敷：后期應(yīng)用熱奄包外敷治療。
（3）、中藥塌漬
（4）、中藥離子導(dǎo)入
（5）、藥熨法
（6）、耳穴壓豆
（7）、微波治療
（8）、激光治療
（五）并發(fā)癥及防治
1．壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動未及時調(diào)整、使用扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，且在此過程中，由于受夾板內(nèi)容量限制，未給予及時松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。一般經(jīng)過及時更換敷料，預(yù)防性抗生素使用，不會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。
2．腕管綜合征：主要是由于骨折復(fù)位不良、掌側(cè)壓墊放置不正確、固定過緊致正中神經(jīng)受壓引起。
3．腕關(guān)節(jié)僵硬：患者懼怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及肩、肘等關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的中西藥物加以預(yù)防。中晚期配合理療并不斷練習(xí)患腕活動可逐漸恢復(fù)。
4．骨質(zhì)疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨辨證治療，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅硬。
5．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時糾正，可導(dǎo)致橈骨長度短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺階，晚期可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
6．Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動受限，可達(dá)數(shù)月之久，常常是骨折后患者未能積極主動活動所致。應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。
（六）護(hù)理
1．早期護(hù)理
（1）心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。
（2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。
（3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況。
（4）手術(shù)護(hù)理：手術(shù)治療者要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理，老年患者反應(yīng)遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對其合并癥，術(shù)前及早給予對應(yīng)處理。術(shù)后注意觀察切口的滲出、感染情況，及時更換敷料，注意預(yù)防肺炎、心腦血管意外等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者適時進(jìn)行功能鍛煉。
2．中期護(hù)理
（1）吃飯、穿衣、下床等活動時，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。
（2）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時調(diào)整固定帶的松緊度，以夾板上下移動范圍1cm內(nèi)為宜。
（3）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時來院檢查。定期門診復(fù)查， 根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機(jī)去除外固定。
（4）指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。
（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，防治內(nèi)科并發(fā)癥。
3．晚期護(hù)理
（1）注意安全，防止跌倒再次損傷。
（2）定期門診復(fù)查， 根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機(jī)去除內(nèi)固定。
（3）加強(qiáng)功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。
（4）注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1995年）進(jìn)行評定：
治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。
好轉(zhuǎn)：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。
（二）評價方法
一般根據(jù)治療前后X線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、畸形、活動（腕關(guān)節(jié)各方向、前臂旋轉(zhuǎn)）、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對照評價