腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案(2018版)

4.4.1
腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案(2018版)
針對(duì)2017版診療方案，屬腎陰虛型患者用六味地黃丸加減可明顯減輕神經(jīng)殘余癥狀。
一、診斷
（一）疾病診斷
參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。
1．多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。
2．常發(fā)于青壯年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。
4．脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。
5．下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。
6．X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1．急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。
2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。
3．康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。
（三）證候診斷
1．血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。
2．寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。
3．濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
4．肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn)：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn)：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力等癥。
二、治療方案
（一）手法治療
1、斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，腱側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向向外推動(dòng)，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動(dòng)，調(diào)整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時(shí)，術(shù)者可感受到抵抗，適時(shí)做一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°～5°，可聽(tīng)到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動(dòng)要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。
2、手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療；
（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；
（3）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；
（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。
（二） 辨證用藥
1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
（1） 血瘀氣滯證
治法：行氣活血，祛瘀止痛。
推薦方藥：桃紅四物湯加減
熟地15克、當(dāng)歸15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、紅花6克、元胡15克、五靈脂5克、香附10克、甘草6克、獨(dú)活10克、沒(méi)藥6克、牛膝10克、地龍10克等。
（2）寒濕痹阻證   
治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。
推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。
中成藥：小活絡(luò)丹等
（3）濕熱痹阻證
治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。
推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁等。

中成藥：二妙散等
（4）肝腎虧虛證
治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。
偏陰虛者用六味地黃湯加減：生地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉
陽(yáng)虛證推薦方藥：偏陽(yáng)虛者用腎氣丸加減：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、肉桂 附子
中成藥：對(duì)于不能接受中藥湯劑的病人，可選用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨類中成藥。
（三）特色技術(shù)
（1）、中藥熏蒸
（2）、中藥外敷：增加中藥熱奄包（五子散）外敷。
（3）、中藥塌漬
（4）、中藥離子導(dǎo)入
（5）、藥?kù)俜?/span>
（6）、耳穴壓豆
（7）、微波治療
（8）、激光治療
（四）針灸療法
（1）主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四型辨證取穴。
（2）腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辨證取穴。
（五） 運(yùn)動(dòng)療法
運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過(guò)后，即開(kāi)始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，主要有：
1．游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。
2．仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開(kāi)。每日兩次，每次重復(fù)10—20次。。
3．“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作；①兩腿交替向后做過(guò)伸動(dòng)作②兩腿同時(shí)做過(guò)伸動(dòng)作③兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時(shí)背伸⑤還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次。
（六）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。（如甘露醇、西樂(lè)葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強(qiáng)龍等）
（七）手術(shù)治療：如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺(jué)減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無(wú)效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。  
（八）護(hù)理
1．急性期的護(hù)理：
急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。
（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。
（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：
①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動(dòng)；
②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；
（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。
（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。
2．緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：
（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來(lái)，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。
（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。
（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。
（5）病人應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂(lè)觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率＝[（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）÷（滿分29－治療前評(píng)分）]×100％。
臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；
顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25且＜50%；
無(wú)效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或者加重，改善率＜25%。
（二）評(píng)價(jià)方法
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