胃脘痛中醫(yī)診療方案

   胃脘痛TCD編碼：BNP010（ICD-10編碼：K29.502）是指因感受外邪，或被飲食所傷，或情志失調(diào)，或脾胃虛弱等原因引起的以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。西醫(yī)學(xué)診斷為慢性胃炎（ICD-10編碼：K29.502）者，應(yīng)用此診療方案進(jìn)行治療。
      一、診斷 
       (一)疾病診斷
      1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì))、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》。   
      主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。    ‘
      次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。
      本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作。
      2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國慢性胃炎共識(shí)意見，”(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海)。
      慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。
     (1) 內(nèi)鏡診斷
      淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。
      萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。
      如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。
      (2)病理診斷
     根據(jù)需要可取2～5塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對(duì)Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級(jí)。
     慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。
     (二)證候診斷
      參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》
      1．肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。
      2．肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。
      3．脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。
      4．氣虛痰瘀證：胃脘隱痛不適，上腹部脹滿，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌暗淡，舌邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。
      5．脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。
      6．胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細(xì)或數(shù)。
      7．胃絡(luò)瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。
      二、治療方案
       (一)辨證選擇口服中藥和中成藥

      1.肝胃氣滯證
      治法：疏肝理氣．
      推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。
      中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒等。
      2．肝胃郁熱證   
      治法：疏肝清熱
      推薦方藥；化肝煎合左金丸加減。選用柴胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、丹皮、梔子、甘草。 
      中成藥：加味左金丸等。 
      3．脾胃濕熱證 
      治法：清熱化濕   
      方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、黃芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。   
     中成藥：三九胃泰膠囊等。
      4．氣虛痰瘀證 
      治法：益氣消瘀
      方藥：健胃1號(hào)方加減。選用黨參、白術(shù)、莪術(shù)、丹參、雞內(nèi)金、柴胡、元胡、枳實(shí)、陳皮、炒麥芽。
      中成藥：香砂六君丸等。
      5．脾胃虛寒證
      治法：溫中健脾
      推薦方藥：黃芪健中湯合理中揚(yáng)加減。選用黃芪、桂枝、干姜、白術(shù)、法半夏、陳皮、黨參、茯苓、炙甘草。
      中成藥：溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒等。
      6．胄陰不足證  
      治法：養(yǎng)陰益胃  
      推薦方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參、麥冬、生地、玉竹、百合、烏藥、佛手、生甘草。
      中成藥：養(yǎng)胃舒膠囊、陰虛胃痛顆粒等。
      7．胃絡(luò)瘀阻證
      治法：活血通絡(luò)
      推薦方藥：丹參飲合失笑散加減，選用丹參、砂仁、生蒲黃、莪術(shù)、五靈脂、三七粉（沖服）、元胡、川芎、當(dāng)歸等。
      中成藥：復(fù)方田七胃痛膠囊、胃復(fù)春等。
      (二)中醫(yī)特色療法及適宜技術(shù)
      1.中藥外敷法
      藥物：柴胡15g  防風(fēng)15g  白芍10g  元胡10g  木香10g  陳皮10g  上藥研末
      取穴：以胃俞、足三里、中脘、神闕為主穴，可配內(nèi)關(guān)、公孫、梁丘、下脘、脾俞等穴位。
      貼敷方法：取上藥粉末適量，用姜汁調(diào)為稠糊狀，用貼敷膠帶貼于上述穴位。一般取主穴及1-2個(gè)配穴，1次4-6h或視情況而定，每日1次，交替貼敷，10d為一療程。
     脾胃虛寒者可配合艾灸療法加強(qiáng)療效。
      2.針灸治療  
     （1）器械選擇：
      選用1.5寸毫針，消毒棉棒、75%醫(yī)用酒精
      （2）針刺操作及辯證選穴：
      根據(jù)患者病情不同，患者采取平臥、側(cè)臥、半臥位；
      針刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞。肝氣犯胃配太沖、期門；氣滯血瘀配膻中、膈腧；脾胃虛寒配神闕、氣海、脾俞；胃陰不足配胃俞、三陰交、太溪。
      3．耳穴壓豆：取耳穴貼壓：取胃、十二指腸、脾、肝、神門、交感、內(nèi)分泌、雙耳交替，每日1次。
      三、療效評(píng)價(jià)
      (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
      1．主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)  
      主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改善百分率=(治療前總積分—治療后總積分)／治療前總積分×100％，計(jì)算主要癥狀改善百分率。

   (1) 痊愈：癥狀消失

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