眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案

  眩暈，《內(nèi)經(jīng)》稱謂“眩冒”。宋·陳言《三因極一病證方論》始稱“眩暈”。歷代醫(yī)書中，有稱為“風(fēng)?！?、“風(fēng)暈”、“痰運”、“虛?！?、“氣眩”者，均屬眩暈證。后世醫(yī)家多以眩暈命名，一直沿用至今。
      一、診斷
      （一）疾病診斷
      1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（中國中醫(yī)藥出版社，2008年8月）與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）。
      主要癥狀：頭暈?zāi)垦?，頭痛。
       次要癥狀：頭如裹，面紅目赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸軟等。
      2．西醫(yī)診斷：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管病中心制定的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》。
      （1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）≥90mmHg；
      （2）既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個體。
      （二）證候診斷
      1．腎氣虧虛證：腰脊痠痛（外傷性除外）、脛痠膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細弱。
      2．痰瘀互結(jié)證：頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛（痛有定處或拒按）、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點脈澀。
      3．肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。
      4．陰虛陽亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細而數(shù)。
      二、治療方案
      本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發(fā)性高血壓人群。
      （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
      眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）的辨證論治應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，強調(diào)長期治療時應(yīng)以治本為主。
      1．腎氣虧虛證
      治法：平補腎氣，調(diào)和血脈。
      推薦方藥：補腎和脈方加減。生黃芪30g、黃精30g、桑寄生15g、仙靈脾30g、炒杜仲15g、懷牛膝15g、澤瀉30g、川芎12g、當(dāng)歸15g、地龍10g。
      中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸（腎陰虛證）、右歸丸（腎陽虛證）、心寶丸等。
      2．痰瘀互結(jié)證
      治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)。
      推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。清半夏12g、白術(shù)15g、天麻15g、陳皮12g、茯苓12g、薏苡仁30g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、川芎15g、枳殼12g、地龍12g、郁金12g、炙甘草6g。
      中成藥：絞股藍總甙片、血塞通片、養(yǎng)血清腦顆粒等。
      3．肝火亢盛證
      治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。
       推薦方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡15g、香附15g、佛手12g、夏枯草30g、炒梔子12g、黃芩12g、丹皮12g、菊花30、雙鉤藤30g后下。
      中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊等。
      4．陰虛陽亢證
       治法：滋陰補腎，平肝潛陽。
       推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻15g、雙鉤藤30g后下、石決明30g先煎、黃芩10g、川牛膝15g、炒杜仲15g、益母草30g、桑寄生12g、夜交藤30g、茯神15g、牡丹皮15g
      中成藥：松齡血脈康膠囊、天麻鉤藤顆粒、全天麻膠囊、清腦降壓片等。
      （二）靜脈滴注中藥注射液
      腎氣虧虛證者：可選擇具有益氣扶正功效的中藥注射液，如參芪扶正注射液、參麥注射液、生脈注射液等。

      痰瘀互結(jié)證者：可選擇醒腦靜注射液，配合應(yīng)用具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹紅注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液、丹參注射液、丹參多酚酸鹽注射液、血塞通注射液、參芎注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、紅花注射液等。
      （三）外治法
      1．中藥足浴
      （1）夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用時加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動，每次浴足20～30分鐘，每日2次，10～15天為1個療程。
      （2）鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取藥液1500ml，加入食醋100ml，每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。
      （3）鉤藤15g、野菊花10g、稀薟草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20 g、川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小時后，大火煮開，小火再煮30分鐘，后下鉤藤，連水帶藥倒入盆中，水溫40℃～45℃，赤足泡藥中，浸過踝部，雙足互搓，每次30分鐘，每天1次，10次為1療程，間隔3天，做第二療程。
      2．耳穴壓豆
      （1）常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺；備用穴：耳神門、耳尖、腎。常用穴每次取3～4穴，酌加備用穴，以7mm×7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。
      （2）腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下；痰瘀互結(jié)證選用脾、枕、皮質(zhì)下。耳穴定位：腎：在對耳輪下腳下緣；枕：在對耳屏后上方；皮質(zhì)下：在對耳屏的內(nèi)側(cè)面；脾點：耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點。
      （3）操作流程：①將膠布剪成0.5cm×0.5cm的小方塊，將磁珠?；蛏醪涣粜凶踊虬捉孀踊蛄裢栀N在膠布中央備用。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對準(zhǔn)穴位貼壓。③貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。④每次貼一只耳朵，下次輪換對側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時貼。
      3．穴位敷貼
      （1）腎氣虧虛證：吳茱萸散（吳茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太沖穴貼敷。痰瘀互結(jié)證：吳茱萸散內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪穴貼敷。肝火亢盛證：清肝散（吳茱萸1份，黃連6份，清醋1份）涌泉、太溪、太沖穴貼敷。陰虛陽亢伴有頭暈者，以吳茱萸、川芎顆粒劑各3g，混勻，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，2周為1個療程；陰虛陽亢伴頭痛明顯者，以決明子10g 焙干研末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽穴，干后更換。
      （2）生大黃2g、生石決明5g、牛膝5g、冰片0.5g諸藥為末，過600目篩，適量凡士林調(diào)為糊狀，等分4份，均勻涂于自粘性無菌敷料上，貼于雙側(cè)穴位上，每日1次，每次貼6小時，次日對時更換，15日為1療程，可以連續(xù)2個療程或以上。肝火亢盛證：曲池、風(fēng)池、合谷、太沖；痰瘀互結(jié)證：曲池、合谷、豐隆、太溪；陰虛陽亢證：曲池、合谷、足三里、三陰交；腎氣虧虛證：曲池、足三里、氣海、涌泉。
      （四）其他療法
      1．養(yǎng)生調(diào)攝方法見表1。
      表1  防治眩暈（原發(fā)性高血壓）的調(diào)攝法

      2．治療設(shè)備：根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸器具（針灸針、艾條、刮痧板、拔火罐等），可選用腿浴治療器、足療儀等中藥浸浴設(shè)備。
      （五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
      參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》，合理控制多重心血管危險因素。
      （六）護理
      包括基于血壓波動性日節(jié)律、月節(jié)律和年規(guī)律的調(diào)神攝生、因時起居、擇時服藥、排痰通腑等。
      三、療效評價
      （一）評價標(biāo)準(zhǔn)
      1．中醫(yī)證候?qū)W評價 

  采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）的證候評分標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)觀察證候變化，重點于評價患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計分下降≥50%）。

      2．疾病病情評價
      推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評分，采用《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》進行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。
降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟?。?30/80mmHg；60～69歲＜140/90mmHg，如能耐受，還可進一步降低；70～79歲＜150/90mmHg，如能耐受，還可進一步降低；腎功能受損蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg；腎功能受損蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmHg。
      （二）評價方法
      推薦同時采用肱動脈血壓和24小時動態(tài)血壓評定降壓療效，采用尿微量白蛋白評價早期腎功能損害情況。
      1．肱動脈血壓
      單純收縮期高血壓：根據(jù)偶測SBP平均值下降＞10mmHg以上作為療效判定，分別計算治療有效率和血壓達標(biāo)率。治療有效：SBP下降＞10 mmHg；降壓達標(biāo)：SBP＜140mmHg，且PP＜60mmHg，同時舒張壓適度下降（不低于60～70mmHg）。
      單純舒張期高血壓：（1）顯效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上；（2）有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg；（3）無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。
      雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。
      2．動態(tài)血壓負荷值和晝夜節(jié)律
      檢測24h、日間、夜間的平均SBP和DBP，日間和夜間的SBP負荷、DBP負荷，24h平均動脈壓（24h mean blood pressure，24hMAP），心率。
      定義：（1）降壓值為治療后每小時平均血壓減去觀察期相同小時內(nèi)的平均血壓得到的差值。（2）24h MAP=24h SBP－24h DBP /3＋24h DBP。（3）根據(jù)脈壓=平均SBP－平均DBP，計算24h PP。（4）血壓負荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，以血壓負荷值＞30%作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。（5）動態(tài)血壓晝夜節(jié)律：血壓波動的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，即（日間平均值－夜間平均值）/日間平均值，以＜10%為血壓晝夜節(jié)律異常。血壓規(guī)律變化即夜間平均收縮壓較日間平均收縮壓下降百分率或/（和）夜間平均舒張壓較日間平均舒張壓下降百分率≥10%，為正常杓型血壓節(jié)律；否則為血壓非規(guī)律變化，即非杓型血壓節(jié)律。
      3．早期腎功能改變
      腎功能受損蛋白尿＞1g/d 者的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無變化，尿微量白蛋白＜300mg/L或轉(zhuǎn)陰；腎功能受損蛋白尿＜1g/d者的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無變化，尿微量白蛋白較治療前降低至少1個等級。
      四、難點分析
      1、難點分析：
       中醫(yī)在治療眩暈病方面有諸多經(jīng)驗，臨床證型也是復(fù)雜多變，在臨床實際應(yīng)用中，西學(xué)中醫(yī)師和部分中醫(yī)師不能更好的分辨其臨床癥候，以至于在臨床實際應(yīng)用中受限。 
      2、改進措施： 
      充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念與辨證論治的優(yōu)點，根據(jù)病人的臨床癥狀及舌苔脈象，在目前中醫(yī)4個分型的基礎(chǔ)上，進一步壓縮，優(yōu)化為痰瘀互結(jié)和陰虛陽亢兩種證型，便于臨床醫(yī)師更好的掌握和應(yīng)用。
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