咳 嗽 診 療 方 案

     咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。本病咳嗽—以咳嗽為主要癥狀的病癥，分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱。
      一、辨證論治
      （一） 外感咳嗽
       1．風(fēng)寒襲肺證
     癥狀——咽癢、咳嗽聲重、氣急，咳痰稀薄色白，鼻塞流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊。
      證機(jī)概要——風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣
      治法——疏風(fēng)散寒，宣肺止咳
      方藥——三拗湯合止嗽散    兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用于風(fēng)寒閉肺；后方以疏風(fēng)潤(rùn)肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)者
      三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協(xié)調(diào)諸藥。
      止嗽散——桔梗、荊芥、陳皮、甘草—疏風(fēng)宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—溫潤(rùn)止咳；白前—降氣祛痰。
      加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風(fēng)、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕（痰粘、胸悶、苔膩）—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱（咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱）—生石膏、桑白皮、黃芩。
      飲食調(diào)護(hù)——建議病人多用蘿卜、橘子皮等燉湯喝，建議多食梨、橘子、芹菜等。
     2．風(fēng)熱犯肺證
      癥狀——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，喉燥咽痛，口渴，鼻流黃涕，頭痛，肢楚，惡風(fēng)身熱，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑，
      證機(jī)概要——風(fēng)熱犯肺，肺失清肅
      治法——疏風(fēng)清熱，宣肺止咳
      方藥——桑菊飲    本方為辛涼輕劑，功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用于咳嗽痰
                  咽干，微有身熱者
      方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風(fēng)清熱；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
        化痰；蘆根—清熱生津
      加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、
        土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風(fēng)；痰黃稠—加黃芩、知母、栝樓、山梔‘風(fēng)熱傷絡(luò)，鼻衄、痰中帶血—加白茅根、生地；熱傷肺津，口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。
     飲食調(diào)護(hù)——這類病人如果有慢性咽炎病史，可以用麥冬、玄參、銀花、野菊花或黃菊花、胖大海代茶飲（若病人便秘可適量增加）。也可以用牛蒡、蘿卜和豬肉（其他如雞、鴨、鴿子等性不燥熱的食物）燉著吃，或用杏仁與豆腐熬湯喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
       3．風(fēng)燥傷肺證
      癥狀——干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不宜咳出，痰中帶血絲，鼻塞、頭痛、微寒、身熱，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)—燥熱之象
      證機(jī)概要——風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)
      治法——疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳
     方藥——桑杏湯    本方清宣涼潤(rùn)，用于外感風(fēng)熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘 口渴，身熱頭痛

      方解——桑葉、豆豉—疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、
        沙參、梨皮—潤(rùn)肺生津
     加減——表證較重—加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚—加麥冬、玉竹；
          咽痛明顯—加玄參、馬勃；鼻衄—加生地、白茅根。
     飲食調(diào)護(hù)——此型平時(shí)病人平時(shí)可以多吃杏仁制品，如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸薺等熬粥。
      [附]涼燥傷肺
      癥狀——咳嗽，痰少或無(wú)痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。苔
        薄白而干，脈浮緊
     治法——疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳
     方藥——杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘
        草以溫潤(rùn)止咳。
     臨證參考——岳美中：對(duì)于干咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤(rùn)，澀則疏，潤(rùn)肺利氣是制方之本。若不知燥痰潤(rùn)肺，反用宣法，越宣越燥，勢(shì)必干咳不止；若不知痰澀當(dāng)疏，則痰粘難愈。為此，自擬一方定名潤(rùn)肺湯，藥用沙參、兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼，亦可隨證加入橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味。
     （二）內(nèi)傷咳嗽
      1．痰濕蘊(yùn)肺證
      癥狀——咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳，早晨或食后咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩物加重，胸悶脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，苔白膩，脈濡滑。
      證機(jī)概要——脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣
      治法——健脾燥濕，化痰止咳
     方藥——二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯        前方燥濕化痰，理氣和胃，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。后方降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。
      半夏、茯苓—燥濕化痰，陳皮、甘草—理氣和中，白芥子—溫肺祛痰；蘇子—降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行，加桔梗、杏仁、枳殼—宣降肺氣。
     加減——寒痰較重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加細(xì)辛、干姜；脾虛—加黨
        參、白術(shù)；兼有表寒者—加紫蘇、荊芥、防風(fēng)。病情穩(wěn)定后服香砂六
        君子湯以資調(diào)理。
      臨證參考——痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應(yīng)配合補(bǔ)脾益肺之品，以免久延  導(dǎo) 致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。又每因新感而致痰濕化熱。若反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)三方面的轉(zhuǎn)歸：痰濕轉(zhuǎn)從寒化，氣不布津，停而為飲—寒飲伏肺—本虛標(biāo)實(shí)；肺脾氣虛，陽(yáng)氣漸衰，甚至及腎—肺氣虛寒—虛證咳嗽；痰濕郁而化熱—痰熱郁肺。
中醫(yī)認(rèn)為“肺不傷不咳，脾不傷無(wú)痰”。臨床常有患者訴無(wú)咳痰自涌，或輕輕一咳，痰便咯出，痰多常伴胸悶腹脹，大便溏薄，食欲不佳，舌苔白膩，脈弦滑。這類咳嗽是因脾虛痰濕內(nèi)生，痰濁阻肺所致，通過(guò)健脾可以化濕除痰，常用六君子湯加三子養(yǎng)親湯加減治療獲得滿意的療效。
     飲食調(diào)護(hù)——常用山藥、薏米、橘子皮燉食。各種粥品也是上選（不建議加營(yíng)養(yǎng)品，如枸杞等），食物以清淡為好。
    2．痰熱郁肺證
      癥狀——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，質(zhì)粘稠色黃，或有腥味，難咯，咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。

  證機(jī)概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降

      治法——清熱肅肺，豁痰止咳
      方藥——清金化痰湯  本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱
      加減——①痰黃如膿，或腥臭—魚(yú)腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；②胸滿、
        咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、風(fēng)化硝、大黃；③痰熱傷津（口干咽干
        舌紅少津）—加天冬、天花粉；④痰中帶血—加白茅根、藕節(jié)。
     臨證參考——要注意觀察痰色和量的變化，判斷痰、熱比重，給予針對(duì)性治療。
     飲食調(diào)護(hù)——病人平時(shí)可以冬瓜連皮帶籽、蘿卜燉服，多吃蒿子桿（或茼蒿）、馬齒莧。平時(shí)食物以清淡為宜。
     3．肝火犯肺證
     癥狀——上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，口苦咽干，痰少質(zhì)粘，或如絮條，咯之難出，
胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增加，舌紅或舌邊紅，苔薄黃而少津，
脈象弦數(shù)。
     證機(jī)概要——肝郁化火，上逆侮肺
     治法——清肝瀉肺，化痰止咳
      方藥——加減瀉白散合青黛散?；蚯甯谓舛局箍确剑ū驹簠f(xié)定方）。                     
     加減——熱盛者加石膏包15克，氣虛者加五味子9克，山萸肉12克；陰虛者加生熟地各12克，川貝9克；陽(yáng)虛者加炮附子先煎9克。
     臨證參考——《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?？人砸徊?，中醫(yī)歷來(lái)分為外感和內(nèi)傷兩種。秦老認(rèn)為病毒感染后慢性咳嗽，大致因余邪未凈，邪氣留戀不去所致，傳統(tǒng)上，止嗽散、二前湯為治療此類疾病的名方。對(duì)于此類疾患，秦老多以我院協(xié)定處方——清肝解毒止咳方為主方化裁，以桑葉、菊花為君，清肝火，疏風(fēng)熱，散疫毒，祛邪以扶正；以鉤藤、蟬蛻、丹參平肝熄風(fēng)、解痙平喘，清熱涼血為臣；配以紫苑、杏仁、桔梗潤(rùn)肺止咳為佐；甘草理氣合中。全方共湊清肝解毒，熄風(fēng)止咳之效。組方中丹參具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制炎癥遞質(zhì)而起到抗炎作用。蟬蛻具有明顯的抗驚厥、解熱、鎮(zhèn)痛、緩解支氣管平滑肌痙攣、免疫抑制與抗過(guò)敏作用，且對(duì)紅細(xì)胞膜有一定的保護(hù)作用，改善紅細(xì)胞的帶氧功能。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，鉤藤屬植物所含化學(xué)成分具有降壓、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、抗氧化等多種作用。
       4．肺陰虧耗證
      癥狀分析——干咳、咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血，口干咽燥，或聲音逐漸嘶啞，手足心熱，午后潮熱，顴紅，形瘦神疲，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
      證機(jī)概要——肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降
      治法——滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳
      方藥——沙參麥冬湯加減        本方甘寒養(yǎng)陰，潤(rùn)肺生津。用于陰虛肺燥，干咳少痰
      備選方——二冬二母湯：麥冬、天冬、川貝母、知母、沙參、百合、生地黃、
          桔梗、苦杏仁、梨皮
       加減——①咳嗽較甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘難咯—加海蛤粉、海浮石、
        栝樓、黃芩；③ 痰中帶血—加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根；④潮熱骨
        蒸—加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功勞葉。
      飲食調(diào)護(hù)——可以應(yīng)用較多補(bǔ)品，如枸杞、紅棗、阿膠、冬蟲(chóng)夏草等，平日多吃桂圓、銀耳等。

  附：痰瘀阻肺證

1. 針灸：

      主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配豐??；咽癢而咳刺天突；胸膺憋悶刺內(nèi)關(guān)、檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞。外感咳嗽宜淺刺，用瀉法；內(nèi)傷咳嗽用平補(bǔ)平瀉，并可配合針灸。
      風(fēng)熱咳嗽多選擇列缺、合谷、肺俞為主穴；
      痰濕蘊(yùn)肺多選擇肺俞、脾俞、中脘、足三里、尺澤、豐隆為主穴；
      肺陰虧耗多選擇肺俞、中府、列缺、照海為主穴。
      2.穴位敷貼：取白芥子、延胡索各21g，甘遂、細(xì)辛各12g，共研細(xì)末，分成3份，每隔10天使用1份。用時(shí)取藥末1份，加生姜汁調(diào)稠如1分錢幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時(shí)揭去。若皮膚發(fā)紅，局部出現(xiàn)小皰疹，可提前揭去。貼藥時(shí)間為每年夏天的初伏、中伏、末伏，連用三年。此法適用于體質(zhì)虛寒者，有一定的遠(yuǎn)期療效，是冬病夏治的代表方藥。
      3.膏滋藥：按病情及體質(zhì)的不同處方，依法制成膏劑，每日早晚沖服1～2匙，具有溫補(bǔ)肺腎，滋養(yǎng)氣陰的作用。每料膏滋藥大約可服一個(gè)冬天（1～2個(gè)月）。由于處方中有阿膠或鹿角膠、龜板膏以及冰糖或蜜糖等收膏藥，故稱膏方。適用于緩解期者，遇感冒發(fā)熱，傷食吐瀉或咳嗽劇烈則停服，愈治可繼服。
        4.中藥?kù)F化吸入：一號(hào)藥：麻黃100g，炒杏仁200g，加清水1500ml，中等火力，煎至1000ml，紗布過(guò)濾，備用。二號(hào)藥：薄荷50g，加水800ml，中等火力，煎至500ml，過(guò)濾，備用。三號(hào)藥：玉竹200g，加水800ml，小火煎至500ml，過(guò)濾，備用。風(fēng)寒犯肺者用一號(hào)藥每次10ml；風(fēng)熱犯肺者，用一號(hào)藥10ml，二號(hào)藥5ml合用；燥邪犯肺者用一號(hào)藥10ml，三號(hào)藥5ml合用。上述藥物每次霧化吸入10min。
      三、注意事項(xiàng)
      1．咳嗽治標(biāo)易而根治難。不能咳嗽一平隨即治本，當(dāng)守方3～4周，方能鞏固療效，然后轉(zhuǎn)入從本緩圖。
       2．反復(fù)發(fā)作的頑固咳嗽，除內(nèi)服煎劑外，尚可采取多種療法綜合治療，如敷貼、穴位注射、針灸、埋線、割治等，并有計(jì)劃地作好治療安排，如冬春服藥、夏季敷貼等，有利于療效的提高。
      3．服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)發(fā)作的時(shí)間而定。全日咳嗽不休者，一日內(nèi)可分4～5次服；夜間咳嗽多或加重者，將一半藥汁于臨睡前服；清晨咳嗽多者，隔夜煎好，次晨黎明前服頭汁，二汁在白天服。
       四、出院后的預(yù)防調(diào)護(hù)
    1．提高肌體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理適應(yīng)氣候變化的能力；積極預(yù)防上呼吸道感染，防止病原體的進(jìn)一步蔓延。體虛易感冒者—常服玉屏風(fēng)散。

  2．改善環(huán)境衛(wèi)生，消除煙塵和有害氣體的危害，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。吸煙者戒煙。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

    3．注意起居有節(jié)，勞逸結(jié)合，保持室內(nèi)空氣清新。
    4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒涼之品。保持心情舒暢，避免性情急噪、郁怒化火傷肺。發(fā)病后注意休息，清淡飲食。多飲水，以利排痰。
      5．內(nèi)傷咳嗽，緩解期作長(zhǎng)療程的持續(xù)治療，重點(diǎn)補(bǔ)益脾腎，取“緩則治其本”之義，補(bǔ)虛固本，以圖根治?？筛鶕?jù)患者疾病情況將中藥制成丸劑方便患者隨時(shí)服用，并達(dá)到良好效果。
       附：療效判定標(biāo)準(zhǔn)
      治愈：咳嗽消失，咳嗽癥狀積分減少≥95%。
      顯效：咳嗽減輕，咳嗽癥狀積分減少≥70%以上，
      有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%以上，但低于70%。
      未愈：咳嗽無(wú)改善或加重?？人园Y狀積分無(wú)減少或減少不足30%。
      附表1
      日間咳嗽  夜間咳嗽  積分
      無(wú)咳嗽  無(wú)咳嗽  0分
      1分為1至;2次短暫咳嗽  僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽  1分
      2次以上短暫咳嗽  因咳嗽導(dǎo)致驚醒一次或早醒  2分
      頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?dòng)  因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒  3分
      頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)  夜間大部分時(shí)間咳嗽  4分
      嚴(yán)重咳嗽，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)  嚴(yán)重咳嗽不能入睡。
(責(zé)任編輯：admin)