心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案

 一、診斷
      （一）疾病診斷
      1．中醫(yī)診斷：參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。
      2．西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2014年頒布的“中國(guó)心力衰竭的診斷和治療指南”、 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》、Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。
      （1）心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

      同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
      超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：
      ①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%。
       ②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
      （2） 心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
      美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：
      I級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
      Ⅱ級(jí)（I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
      Ⅲ級(jí)（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。
      Ⅳ級(jí)（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。
      （二）證候診斷
      1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。
      2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。
      3．陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。
      4．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。
      二、治療方案
      （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
      1．心肺氣虛、血瘀飲停證
      治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。
      推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參10g、黃芪15-30g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝3g、桃仁12g、紅花12g、當(dāng)歸15g、川芎15g、赤芍15g、葶藶子15g、甘草6g。
      臨證加減：若尿少肢腫，加車(chē)前子30g，或和五苓散利水滲濕，素有痰濁者可合用二陳湯，脅下痞塊者可用膈下逐瘀湯以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。
      中成藥：振源膠囊、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊、心寶丸、麝香保心丸、地奧心血康等?？蛇x用益氣化瘀類(lèi)中藥注射劑，如參芎葡萄糖注射液，參芪扶正注射液，丹紅注射液、注射用丹參注射液，丹參多酚酸鹽注射液，舒血寧注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，紅花注射液等。
      2．氣陰兩虛、心血瘀阻證

   治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

      推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參10g、麥冬15g、五味子12g、黃芪15-30g、黃精15g、玉竹10g、桃仁10g、紅花10g、柴胡15g、當(dāng)歸15g、川芎10g、赤芍15g、車(chē)前子15g、冬瓜皮20g。
      臨證加減：口干，心煩者加生地，地骨皮，胸悶，胸痛加枳殼，元胡，失眠多夢(mèng)加炒棗仁，夜交藤，水腫者加白術(shù)，澤瀉，茯苓，益母草等
      中成藥：生脈飲口服液、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊等。可應(yīng)用生脈注射液、參麥注射液，丹紅注射液、注射用丹參注射液，丹參多酚酸鹽注射液，舒血寧注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，紅花注射液等。
      3．陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證
      治法：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。
      推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參10g、制附子10g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝10g、丹參20g、檀香10g、赤芍15g、益母草15g、炒葶藶子10g、砂仁5g、大腹皮30g、大棗10枚、車(chē)前子15g、澤瀉10g、豬苓15g煅龍牡各30g。
      臨證加減：若飲邪暴盛，泛溢肌膚，全身浮腫，加椒目，漢防己，酒大黃等
      中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強(qiáng)心膠囊、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、化瘀類(lèi)中藥注射劑，如參附注射液，丹紅注射液，注射用丹參注射液，丹參多酚酸鹽注射液，舒血寧注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，紅花注射液等。
      4．痰濁壅肺證
      治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。
      推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。蘇子30g、白芥子10g、萊菔子30g、款冬花30g、地龍10g、葶藶子15g、車(chē)前子30g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷葉30g、制附子10、白術(shù)12g、白芍12g、茯苓15g、瓜蔞30g、膽南星10g、草蔻20g。
      （二）心衰綜合康復(fù)療法
      適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。
      流程：心臟評(píng)估——康復(fù)前教育（熱身活動(dòng)）——康復(fù)運(yùn)動(dòng)——情志療法、飲食療法等（根據(jù)病情酌情選用）。
      方法：1.心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。這包括：分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定；超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評(píng)估。病情必須穩(wěn)定，無(wú)休息時(shí)的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴(yán)格按照Vera Bitter方法進(jìn)行，觀(guān)察運(yùn)動(dòng)前后      6min內(nèi)步行距離，制定運(yùn)動(dòng)方案。
      2.康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參考中國(guó)康復(fù)程序中心衰部分） 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀(guān)和主觀(guān)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測(cè)定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。采用步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，開(kāi)始5～10min，每運(yùn)動(dòng)2～3min休息1min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按一兩分鐘的長(zhǎng)度逐漸增加至6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，開(kāi)始幾天，不超過(guò)休息心率5～10次/min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。治療過(guò)程中每周評(píng)價(jià)病人的一般情況，調(diào)整治療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開(kāi)，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的熱身和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延長(zhǎng)，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，因?yàn)樾乃ゲ∪诉\(yùn)動(dòng)心率反應(yīng)欠佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測(cè)更為重要。這時(shí)運(yùn)動(dòng)的自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為12～14級(jí)。
      3.情志療法、飲食療法 康復(fù)教育中實(shí)施。
      應(yīng)用指導(dǎo)：
      1.運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。
      2.在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療的評(píng)定。
      3.活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。

    4.治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。

      5.心功能Ⅳ級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過(guò)多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情。此期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5～10min，1～2次/d，不應(yīng)有疲勞感?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開(kāi)始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)的適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則。
      （三）足浴療法
      適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。
      標(biāo)準(zhǔn)操作方法：
      藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎檬惺圩阍±懑熍?，加入足療藥，洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好的作用，可減少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。
      應(yīng)用指導(dǎo)：
      水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50～60℃。水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。
      滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。
      （四）基礎(chǔ)治療
      積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2014年頒布的“中國(guó)心力衰竭的診斷和治療指南”。
      （五）護(hù)理
      1．起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過(guò)度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。
      2．飲食：注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
      3．情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動(dòng)、過(guò)度思慮等。保持平和心態(tài)。
      三、療效評(píng)價(jià)
      （一）療效標(biāo)準(zhǔn)
      1．臨床近期治愈：心功能糾正至1級(jí)、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。
      2．顯效：心功能改善2級(jí)以上，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。
      3．有效：心功能改善1級(jí)，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。
      4.無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化，或加重、或死亡。
      （二）評(píng)價(jià)方法
      根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評(píng)價(jià)。心功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方案。
      四、難點(diǎn)分析
      心衰病是心臟疾病的終末階段，病程長(zhǎng)，病勢(shì)重，病情復(fù)雜多變，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以中醫(yī)辯證處方，雖能改善患者心衰的癥狀，但如何應(yīng)用中醫(yī)藥手段控制疾病的療效及進(jìn)展，中醫(yī)治療存在如下難點(diǎn)：
      1)中醫(yī)治療難點(diǎn)
      (1).心衰階段，患者往往多個(gè)臟器功能下降，主訴多而雜，在臨床辯證方面往往舉棋不定，不能抓住核心證型；
      (2).中醫(yī)適宜技術(shù)在改善心功能療效有待提高；
       2)對(duì)策
      (1).經(jīng)過(guò)近3年的優(yōu)化整合，我科在臨床心衰病的診治中，總結(jié)發(fā)現(xiàn)心肺氣虛和陽(yáng)氣虧虛證型占到了全部心衰病人的90%以上，而且也符合心衰病人，主要的證型特定就是氣虛為主，尤其是陽(yáng)氣不足。為了臨床醫(yī)師更容易掌握心衰病人的癥候規(guī)律，更方便的應(yīng)用中醫(yī)中藥治療心衰，可以簡(jiǎn)化中醫(yī)證型為心肺氣虛、血瘀飲停證和陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證兩種證型，以起到提綱挈領(lǐng)的作用。

  (2).開(kāi)發(fā)創(chuàng)新中醫(yī)適宜技術(shù)在心衰病領(lǐng)域的臨床治療方案，比如耳穴壓豆、穴位貼敷，在改善心衰患者心律失常、睡眠、水腫、咳喘等方面發(fā)揮作用。

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