胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案

一、診斷
      （一）疾病診斷
      1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。
      （1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。
      （2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。
      （3）多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。
      （4）查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測(cè)定，心電圖動(dòng)態(tài)觀(guān)察。
      （5）必要時(shí)行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷。
      2.西醫(yī)診斷：參照我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。
      3．心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
      （二）證候診斷
      1.氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時(shí)痛時(shí)止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。
      2.氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動(dòng)則尤甚，休息時(shí)減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦或有間歇。
      3.痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。
      二、治療方案
      本病發(fā)作多虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜交相為患。故當(dāng)標(biāo)本兼治，通中寓補(bǔ)，補(bǔ)中有通。
      （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
      1.氣虛血瘀證
      治法：益氣活血。
      推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參5g（另煎兌入）或黨參30g、黃芪30g、桃仁10g、紅花15g、川芎12g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、生地15g、桂枝10g、甘草5g。
      中成藥：芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊、丹七軟膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸、穩(wěn)心顆粒等。
      2.痰阻血瘀證
     治法：通陽(yáng)泄?jié)?，活血化瘀?/span>
      推薦方藥：菖遠(yuǎn)湯加減（本院經(jīng)驗(yàn)方），或瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。菖遠(yuǎn)湯基本組方：石菖蒲、遠(yuǎn)志、瓜蔞、黃連、半夏、丹參、葛根，茯苓等。瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯：瓜蔞30g、薤白15g、姜半夏15g、陳皮15g、竹茹15g、茯苓15g、枳實(shí)10g、丹參20g、桃仁10g、紅花15g、川芎12g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、生地15g。
      中成藥：丹蔞片、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊等。
      3.氣滯血瘀證
      治法：行氣活血。
      推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g、紅花15g、川芎12g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、柴胡10g、牛膝15g、枳殼15g、地龍10g、生地15g、甘草10g、丹參30g。
      中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸等。
      （二）辨證選擇靜脈注射劑
       1．氣虛血瘀者：可選擇具有益氣活血作用的中藥注射液。如參麥注射液、參芪扶正注射液、舒血寧注射液、丹參注射液、丹參多酚酸鹽注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、紅花注射液等。

   2．痰阻血瘀者：可以選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液。如舒血寧注射液、丹參注射液、丹參多酚酸鹽注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根注射液、紅花注射液等。

       3.氣滯血瘀者：可選擇具有行氣活血作用的中藥注射液。如舒血寧注射液、丹參注射液、丹參多酚酸鹽注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、紅花注射液等。
      （三）中醫(yī)特色療法
      1．耳穴壓豆：選擇心、肝、腎、內(nèi)分泌、交感等耳穴。操作流程：①將膠布剪成0.5cm×0.5cm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。③貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。④每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。
      2．穴位貼敷：選擇心俞、厥陰俞、膽俞、脾俞、腎俞等。
      3．艾灸：選擇印堂、百會(huì)、涌泉、足三里、內(nèi)關(guān)、膻中等。
      三、療效評(píng)價(jià)
      （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
      1．疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
      參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評(píng)定。療效評(píng)定主要項(xiàng)目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。
      （1）心絞痛癥狀療效評(píng)定
      顯效：癥狀消失或基本消失；
      有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；
      無(wú)效：癥狀基本與治療前相同；
      加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。
      （2）心電圖療效評(píng)價(jià)
      顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；
      改善：缺血性ST段回升達(dá)0.05mV以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；
      無(wú)效：缺血性ST段不變；
      加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教梗蚱教筎波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律）。
      2．中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)
      根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：
      療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。
      顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。
      有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%。
      無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。
      加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。
     （二）評(píng)價(jià)方法
      1．臨床癥狀的評(píng)價(jià)
      發(fā)作期采用心絞痛癥狀計(jì)分表進(jìn)行觀(guān)察和比較；
      緩解期采用心絞痛癥狀計(jì)分表、中醫(yī)癥狀計(jì)分表、血瘀證候積分表進(jìn)行觀(guān)察和比較。
      2．生存質(zhì)量評(píng)價(jià)
      采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。
      3．遠(yuǎn)期療效評(píng)定
       遠(yuǎn)期療效通過(guò)隨訪(fǎng)方式評(píng)定心血管終點(diǎn)事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運(yùn)重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。
       四、難點(diǎn)分析
       胸痹心痛病中醫(yī)治療存在如下難點(diǎn)：
     1、中醫(yī)治療胸痹心痛在中醫(yī)適宜技術(shù)上沒(méi)有太大的進(jìn)步，耳穴壓豆、穴位貼敷在臨床中的效果一般。起效快，有立竿見(jiàn)影作用的針刺，不能被所有的臨床醫(yī)師掌握，開(kāi)展起來(lái)比較困難。
     2、中醫(yī)治療胸痹心痛的理論沒(méi)有創(chuàng)新，還是三個(gè)基本證型，有待進(jìn)一步挖掘新的方案，簡(jiǎn)單、有效的中藥方劑沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)來(lái)。 

   4、對(duì)于胸痹心痛患者單用中藥是否能起到完全控制病情的作用，目前沒(méi)有做相關(guān)的臨床總結(jié)和驗(yàn)證，不能充分推廣應(yīng)用。 

      5、中醫(yī)特色療法開(kāi)展過(guò)程中患者依從性較差，影響療效。 
      解題思路及優(yōu)化方案 
      1、開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，尤其是實(shí)地考察不同醫(yī)院在中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)展中的應(yīng)用效果，總結(jié)出對(duì)臨床切實(shí)有效的技術(shù)方案，為廣大患者服務(wù)。繼續(xù)深入開(kāi)展對(duì)菖遠(yuǎn)湯的使用和推廣。
     2、加強(qiáng)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，不僅是四大經(jīng)典，要博采眾長(zhǎng)，多方查找古人在胸痹心痛治療方面的理論和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)創(chuàng)新，提出更有效的理論方案或應(yīng)用不同的有效驗(yàn)方，進(jìn)一步提高中醫(yī)治療的有效率。 
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