痹證案36

      史某某，女，76歲。初診。

      主訴：頭痛2年，左膝關(guān)節(jié)游離體術(shù)后八個(gè)月。

      初診（2018年10月30日）：患者八個(gè)月前行左膝關(guān)節(jié)游離體清除術(shù)，術(shù)后疼痛不適、行走受限，休息后未見緩解，理療后效果不佳，后經(jīng)人介紹遂來(lái)診。就診時(shí)膝關(guān)節(jié)及背部疼痛，頭痛，口干，畏食生冷。X線片示：膝關(guān)節(jié)退行性變表現(xiàn)。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦數(shù)。

      中醫(yī)辨證：痹癥（肝腎不足）

      西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

      治法：溫補(bǔ)肝腎，散寒通滯

      處方：當(dāng)歸四逆湯加減

     當(dāng)歸15g，通草15g，細(xì)辛3g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓20g，黨參15g，附子6g，干姜12g，黃芪30g，炙麻黃6g。

      6劑，水煎服。

      醫(yī)囑：避風(fēng)寒，勿過(guò)勞，暢情志。

      二診（2018年11月5日）：服上藥，疼痛加劇，自覺口干，頭昏。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方加黃芩12g、知母15g。10劑，水煎服。

      三診（2018年11月15日）：服上藥，諸癥大減，現(xiàn)受涼后頭痛時(shí)發(fā)，伴四肢及腰部酸困。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去茯苓、黨參，桂枝20、干姜20g、加羌活20g、防風(fēng)10g、白術(shù)10g、蒼術(shù)10g、川芎30g、開麻6g、白芍10g。續(xù)服30劑。

      四診（2018年12月15日）：服上方病情穩(wěn)定，疼痛全部消失，自述身穿單薄衣服驗(yàn)證無(wú)復(fù)發(fā)。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。

      按：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。本案辨證應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是患者背痛頭痛，為風(fēng)寒濕之邪客背部經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，血脈凝滯，不通則痛，血藏于肝，經(jīng)脈不通則肝木不達(dá)。二是諸痛遇冷加重，為素體陽(yáng)氣不足，無(wú)以溫經(jīng)通脈。如《濟(jì)生方·痹篇》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”說(shuō)明痹癥的病因病機(jī)是正虛復(fù)感受外邪。正虛主要責(zé)之于腎陽(yáng)不足，致風(fēng)寒濕邪內(nèi)傷，并深侵督脈，氣血凝滯不通，且肝虛生風(fēng)、脾虛生濕、腎虛生寒，肝脾腎功能失調(diào)，又可導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪內(nèi)生，故肝腎不足是引起本病的根本原因。治宜溫補(bǔ)肝腎，溫經(jīng)通脈。方選當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸入肝，能溫能疏，為補(bǔ)血要藥；桂枝入肝，溫通血脈，芍藥入肝，養(yǎng)血和營(yíng)，兩藥合用助當(dāng)歸共奏養(yǎng)血疏肝之功。附子、黨參、茯苓、炙甘草溫補(bǔ)脾腎，健脾益氣。麻黃附子細(xì)辛合通脈四逆湯，溫腎壯陽(yáng)，通脈止痛。九味羌活湯祛風(fēng)，勝濕，止痛。柴胡、黃芩、知母以防肝郁化熱。芍藥益陰和營(yíng)，活血通脈，與桂枝相伍，內(nèi)疏厥陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草既可補(bǔ)中健脾，又可調(diào)和諸藥。