股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

王禹增傳承工作室中醫(yī)診療方案

（股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期）

股骨粗隆間骨折，也稱轉(zhuǎn)子間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。最常見于70歲以上的老年人，女性多于男性。 因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。

一 、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》 (ZY/T001.9-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；?，朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。

（1）有外傷史：多見于老年人，即使輕微的外傷，如從床上下地時，髖部扭傷，也可能導(dǎo)致骨折。青壯年者多見于強大暴力損傷，較少見。

（2）患髖疼痛明顯，不能站立、行走，甚至不敢活動，腫脹，大粗隆處壓痛，典型外旋、短縮畸形，功能障礙。

（3）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

2.西醫(yī)診斷：參照《實用骨科學(xué)》第三版（徐銀坎、葛寶豐，胥少汀編著，人民軍醫(yī)出版社，2008年）。

（1）多見于老年人，患髖直接或間接暴力外傷史。

（2）外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走。

?。?）患髖腫脹，下肢外旋、短縮畸形明顯，大粗隆處壓痛、叩擊痛，下肢軸向叩痛，活動障礙。

（4）對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正位X線片以明確診斷和分型，特別注意小粗隆區(qū)骨折情況。若X線仍診斷不清，則需要行CT骨掃描以及三維重建。

（二）辨證分型：

1. 血瘀氣滯型

臨床證候：手術(shù)前及手術(shù)后早期（1-2周），患髖疼痛明顯，大粗隆處可抬高隆起、局部腫脹，下肢外旋、短縮畸形明顯，不敢活動，有時可伴發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。

證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐，故活動不利，骨折處異常隆起畸形，患肢外旋短縮畸形。舌質(zhì)紫暗，脈弦澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。常有瘀而化熱發(fā)生，故有時見發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等熱象。

2. 瘀血凝滯型

臨床證候：術(shù)后 3～4 周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復(fù)，動則有疼痛感，拒按，舌質(zhì)暗淡，脈弦細。

證候分析：術(shù)后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，營血不調(diào)，故功能未恢復(fù)，動則有疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。

3.肝腎不足型

臨床病象：術(shù)后4周以上，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，頸肩活動不利，倦怠乏力，舌淡，脈細。

證候分析：骨折術(shù)后4周以上，斷骨未堅，筋脈疲軟，肝腎精血不足，久病損傷正氣，不能上潤清竅，故頭暈?zāi)垦＃?ldquo;腰為腎之府”， “腎主骨”，肝腎精血不足，故腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。

（三）骨折分型

Evans分類法按骨折線部位分類：根據(jù)骨折的方向?qū)⒋致￠g骨折分為5型：

Ⅰ型為非完全性骨折，粗隆部僅大粗隆骨折，小粗隆完整；

Ⅱ型為非粉碎性骨折，無或輕度移位；

Ⅲ型為股骨頸骨折片嵌入股骨干骨折端；

Ⅳ型為骨折端分離，大部分內(nèi)側(cè)后壁缺損；

Ⅴ型為反斜行粗隆間骨折，遠端骨片向內(nèi)移位。

二、手術(shù)治療方案

（一）科室特色療法                    

微創(chuàng)手術(shù)治療：牽引+手法復(fù)位+PFNA內(nèi)固定

適用于各型不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，麻醉成功后，手法拔伸牽引，屈伸收展，C型臂X線透視下復(fù)位滿意后，置于骨科手術(shù)牽引床妥善，自大粗隆尖穿針，C型臂X線透視示開口處、導(dǎo)針位置理想，可沿導(dǎo)針開口擴近端插入PFNA，瞄準器指導(dǎo)下打入防旋螺釘及遠端鎖釘。微創(chuàng)手術(shù)治療可有效避免對局部軟組織的干擾，有利于骨折愈合，早期進行功能鍛煉，縮短骨折愈合時間。

• 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療：

適用于不穩(wěn)定性骨折及部分對生活質(zhì)量要求高的穩(wěn)定性骨折患者。

（1）鋼板類固定物。主要有動力髖螺釘（DHS）、近端解剖鎖定板等。

（2）股骨近端髓內(nèi)固定。近年來逐漸成為內(nèi)固定的主流形式。早期具有代表性的是Gamma釘，針對Gamma釘?shù)哪承┎蛔愣髁讼鄳?yīng)改造而研制成功的PFNA，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥，病人可早期活動，極大地提高了患者的生活質(zhì)量和縮短了骨折愈合時間。

三．辨證施治

遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，我們根據(jù)股骨粗隆間骨折的本身特點，分為三期辨證治療：早期活血化瘀，行氣消腫止痛；中期去瘀生新，養(yǎng)營和血；后期補益肝腎，強壯筋骨。

（1）血瘀氣滯型（早期1-2周）：

治法：活血行氣，消腫止痛

處方：桃紅四物湯加味（清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》）

當歸15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      紅花9g       牛膝9g      乳香6g

沒藥6g      蘇木9g      土元6g       厚樸9g

陳皮9      木香15g      三七6g（沖服）

隨證加減：痛甚，刺痛者，加蒲黃6g（包煎）、元胡9g；胸腹脹滿，大便不通，舌紅，苔黃厚者，去乳香、沒藥，加火麻仁15g，重者可加用大黃6g；尿黃澀者，加用知母9g、澤瀉15g、車前子20g（包煎）；食欲不振者加砂仁9g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（2）瘀血凝滯型（中期3-4周）：

治法：去瘀生新，養(yǎng)營和血

處方：和營止痛湯加減 （清·錢潢《傷科補要》）

當歸9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      沒藥6g     木瓜 9g      石斛12g

蘇木9g      烏藥9g      陳皮9g     川 斷 12 g 

 隨證加減：咽燥，口干渴，大便干燥，舌質(zhì)光紅而干，苔少或無，治用酸味斂陰生津，去乳香、沒藥、川斷，酌情加生地12g、麥冬15g、知母12g，若肝胃不和，兼有胃脘痛涉及胸脅，每因情志不疏而加劇，噫噯較舒等癥，宜加柴胡15g、木香15g，香附12g；痞滿、嘔吐或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩舌質(zhì)紅，脈弦或滑，加用黃連6g、半夏12g、竹茹12g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（3）肝腎不足型 （后期4-6周） ：

治法：補益肝腎，強壯筋骨

處方：補腎活血湯加減  （清·錢潢《傷科補要》）

當歸 12g      熟地9g    杜仲15g      紅花9g

       川斷9g      骨碎補9g   補骨脂 12g    山萸肉 9g

       獨活15g     肉蓯蓉9g    菟絲子15g     枸杞15g        

   隨證加減：倦怠乏力少言，舌質(zhì)淡，苔薄白，治用加黨參15g白術(shù)12g、茯苓15g，若畏寒肢冷癥，宜加桂枝12g、黃芪20g；踝、膝關(guān)節(jié)活動不利，刺痛，加用全蝎粉6g（沖服）。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

四.中醫(yī)藥綜合治療方法

（一）手術(shù)前治療措施

1.冰硝散濕敷  

作用：消腫止痛，活血通絡(luò)

用法：自制冰硝散包于紗布包內(nèi)，外敷于骨折部位，每日更換一貼，每敷半小時，休息1小時，應(yīng)用至術(shù)前1天。

禁忌癥：如有破損或?qū)λ幬镞^敏者禁用。

2.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設(shè)備）調(diào)試完畢，設(shè)置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側(cè)，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，可一直應(yīng)用至術(shù)前。

3.口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應(yīng)用術(shù)前6-8小時。

（二）手術(shù)后治療措施

1.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設(shè)備）調(diào)試完畢，設(shè)置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側(cè)，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用1-2療程。

2.口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應(yīng)用術(shù)前6-8小時。

3.自制中藥熱奄包熱敷   

作用：舒筋健骨，活血通絡(luò)

用法：拆線后腫脹、活動不利者，應(yīng)用科室自制中藥熱奄包五子散加熱行局部燙熨。每日 2 次，每次 30 分鐘，連用 15 天。

4.骨折愈合儀+藥墊

作用：消腫止痛，促進骨折愈合

用法：術(shù)后第二天更換敷料后，骨折愈合儀（中醫(yī)診療設(shè)備）調(diào)試完畢，設(shè)置好參數(shù)，將自制藥墊置于骨折處前后側(cè)，兩枚電耦對應(yīng)放置，妥善固定后開始治療，每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用2-3療程。

五．功能鍛練：

骨折早期：（骨折1～2周） 

特點：局部疼痛，腫脹等氣滯血瘀癥狀，骨折不穩(wěn)，并發(fā)的軟組織損傷需要修復(fù)。 

鍛煉方式：主要是做肌肉的等長收縮，以恢復(fù)肢體的原有生理功能為中心，24～48小時。用力握拳，充分伸指，反復(fù)交替進行，增強手的功能。

骨折中期：（傷后3～4周） 

特點：炎癥消失反應(yīng)，骨痂逐步形成，骨折端已較穩(wěn)定。 

鍛煉方式：繼續(xù)肌肉收縮鍛煉，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下，逐步恢復(fù)骨折部上下關(guān)節(jié)活動，由被動到主動，逐漸擴大活動范圍力量。

骨折后期：（骨折臨床愈合） 

特點：骨折部無壓痛，肌縱向叩痛，無異常活動，連續(xù)性骨痂通過骨折線，X線顯示骨折部骨膜粘合。 

鍛煉方式：加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動和負重鍛煉，使關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正?；顒臃秶椭w的正常力量，功能鍛煉不僅強調(diào)局部的鍛煉，還必須堅持全身活動，以防止和減輕骨折病的發(fā)生。

六．健康宣教

 根據(jù)不同的病情和病人的具體情況為病人制定健康宣教處方，指導(dǎo)病人選擇正確的鍛煉方法。首先在飲食上，一般病人受傷早期宜清淡飲食，后期選擇含鈣高及高蛋白食物，特別是年齡偏大的病人，糖尿病人仍選擇低糖飲食；在復(fù)位初期即開始足趾及股四頭肌的小范圍功能活動，所謂“動靜結(jié)合”；股骨粗隆間骨折骨折固定后與髖、膝關(guān)節(jié)活動密切相關(guān)，固定時間較長，易出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，因此既要避免過早負重、過多的負重時間，又要保持關(guān)節(jié)的活動。

七．調(diào)攝護理

1.病人牽引期間注意抗凝治療，加強肢體股四頭肌等長鍛煉以減輕或預(yù)防肢體腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成。

 2.注意觀察患者肢體有無腫脹疼痛、感覺活動受限、被動牽拉痛、血管搏動減弱或消失等癥狀的出現(xiàn)，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.固定期間要密切觀察換側(cè)上肢血運情況，防止神經(jīng)及血管壓迫。

4.骨折術(shù)后4周視骨折愈合情況可雙拐不負重步行鍛煉。教會患者正確扶拐，患肢不能懸空，腳底要放平，切忌腳尖著地。

八．股骨粗隆間骨折療效評價標準

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》 (ZY/T001.9-94)

治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，無跛行及疼痛，能恢復(fù)正常行走、下蹲及勞動者。

好轉(zhuǎn)：骨折線模糊，對位尚滿意，髖內(nèi)翻在25°以內(nèi)，短縮畸形在2cm以內(nèi)，輕度跛行及下蹲受限，能參加一般勞動及自理生活者。

未愈：骨折畸形愈合，髖內(nèi)翻25°以上，患肢縮短2cm以上，或骨折不愈合，傷肢不能負重。