脛腓骨骨折圍手術期中醫(yī)診療方案

王禹增傳承工作室中醫(yī)診療方案

（脛腓骨骨折圍手術期）

脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折之一，約占10～15%脛骨營養(yǎng)血管在骨干后上方，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。

一 、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》第二版（董?；?，朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。

（1）外傷史。直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折。

（2）患肢疼痛，局部腫脹壓痛明顯，畸形，活動不利。

（3）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南——骨科學分冊》（中醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

（1）外傷史。直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折。

（2）患肢疼痛，局部腫脹壓痛明顯，畸形可觸及異常活動及骨擦音，活動受限，可有成角和重疊移位。

（3）應常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈，腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。

（4）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

（5）對于脛腓骨遠端涉及干骺端及關節(jié)面的骨折診斷上除了標準正側位片，還要有CT的三維重建，了解骨折移位、壓縮方向和程度。

（二）辨證分型：

1. 血瘀氣滯證

臨床證候：手術前及手術后早期（1-2周），患側傷處疼痛明顯，皮下瘀斑，常伴隨傷口出血，骨折處異常隆起,甚至出現(xiàn)傷口，局部腫脹，活動不利，不敢活動，可伴發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等，舌質紫暗，脈弦或澀。

證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐，故活動不利，骨折處異常隆起畸形。舌質紫暗，脈弦澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。常有瘀而化熱發(fā)生，故有時見發(fā)熱、口干、便秘、尿黃等熱象。

2. 瘀血凝滯證

臨床證候：術后 3～4 周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，動則有疼痛感，拒按，舌質暗淡，脈弦細。

證候分析：術后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，營血不調，故功能未恢復，動則有疼痛拒按，舌質紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。

3.肝腎不足證

臨床病象：骨折術后4周以上，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，活動不利，倦怠乏力，舌淡，脈細。

證候分析：骨折術后4周以上，斷骨未堅，筋脈疲軟，肝腎精血不足，久病損傷正氣，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”， “腎主骨”，肝腎精血不足，故腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。

（三）骨折分型

依據(jù)骨折后局部是否穩(wěn)定而分為：

1．穩(wěn)定型包括：

（1）不伴有下脛腓關節(jié)脫位的脛骨單骨折或腓骨單骨折。（2）脛腓骨雙骨折，其中至少脛骨為橫形或微斜形者。（3）脛骨或腓骨橫形伴有脛腓關節(jié)脫位者。

2．不穩(wěn)定型包括：

（1）脛腓骨雙骨折，其骨折線呈斜形、螺旋形及粉碎性者。（2）伴有脛腓關節(jié)脫位之脛骨非橫形骨折。

二、手術治療方案

（一）科室特色療法

1.微創(chuàng)治療一：手法復位+外固定支架固定

對于易復位而不能維持對位的骨折，通過正骨手法復位，閉合穿針，使用簡單的外固定支架即能穩(wěn)定的維持骨折對位。對于嚴重粉碎性骨折，采用手法復位雙平面外固定架固定。

2.微創(chuàng)治療二：手法復位+鎖定鋼板內固定

適用于脛腓骨遠端涉及干骺端粉碎骨折，通過正骨手法復位，采用經(jīng)皮接骨板內固定技術（MIPPO）結合鎖定鋼板（LCP）固定治療脛腓骨骨折。

3.微創(chuàng)治療三：手法復位+交鎖髓內針內固定

適用于脛腓骨中段橫形或短斜行骨折，通過正骨手法復位后，采用交鎖髓內針內固定治療脛腓骨骨折。微創(chuàng)手術治療可有效避免對局部軟組織的干擾，有利于骨折愈合，早期進行功能鍛煉，縮短骨折愈合時間。

（二）手術切開復位內固定

適應癥：

1.脛腓骨雙骨折，其骨折線呈斜形、螺旋形及粉碎性者。

2.伴有脛腓關節(jié)脫位之脛骨非橫形骨折。

3.可保守治療，但病人不能耐受外固定者可酌情考慮手術。

常規(guī)手術切開復位手術內固定物可選擇解剖接骨板、限制接觸性接骨板（LC-DCP）、鎖定加壓接骨板（LCP）、交鎖髓內針、兒童脛骨骨折可使用彈性髓內針，如Enders針等；另外外固定架固定適合于伴有軟組織損傷較重的開放性骨折的臨時或長期固定。14天拆線，18-24個月取出內固定物。

三、辨證施治

遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，我們根據(jù)脛腓骨骨折的本身特點，分為三期辨證治療：早期活血化瘀，行氣消腫止痛；中期去瘀生新，養(yǎng)營和血；后期補益肝腎，強壯筋骨。

（1）血瘀氣滯型（早期1-2周）：

治法：活血行氣，消腫止痛

處方：桃紅四物湯加味（清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》）

當歸15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      紅花9g       牛膝9g      乳香6g

沒藥6g      蘇木9g      土元6g       厚樸9g

陳皮9       木香15g      三七6g（沖服）

隨證加減：痛甚，刺痛者，加蒲黃6g（包煎）、元胡9g；胸腹脹滿，大便不通，舌紅，苔黃厚者，去乳香、沒藥，加火麻仁15g，重者可加用大黃6g；尿黃澀者，加用知母9g、澤瀉15g、車前子20g（包煎）；食欲不振者加砂仁9g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（2）瘀血凝滯型（中期3-4周）：

治法：去瘀生新，養(yǎng)營和血

處方：和營止痛湯加減 （清·錢潢《傷科補要》）

當歸9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      沒藥6g     木瓜 9g      石斛12g

蘇木9g      烏藥9g      陳皮9g     川 斷 12 g 

隨證加減：咽燥，口干渴，大便干燥，舌質光紅而干，苔少或無，治用酸味斂陰生津，去乳香、沒藥、川斷，酌情加生地12g、麥冬15g、知母12g，若肝胃不和，兼有胃脘痛涉及胸脅，每因情志不疏而加劇，噫噯較舒等癥，宜加柴胡15g、木香15g，香附12g；痞滿、嘔吐或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩舌質紅，脈弦或滑，加用黃連6g、半夏12g、竹茹12g。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

（3）肝腎不足型 （后期4-6周） ：

治法：補益肝腎，強壯筋骨

處方：補腎活血湯加減  （清·錢潢《傷科補要》）

當歸 12g      熟地9g    杜仲15g      紅花9g

   川斷9g      骨碎補9g   補骨脂 12g    山萸肉 9g

   獨活15g     肉蓯蓉9g    菟絲子15g     枸杞15g        

   隨證加減：倦怠乏力少言，舌質淡，苔薄白，治用加黨參15g白術12g、茯苓15g，若畏寒肢冷癥，宜加桂枝12g、黃芪20g；踝、膝關節(jié)活動不利，刺痛，加用全蝎粉6g（沖服）。

用法：水煎300ml，分早、晚兩次溫服，一日一劑。

四.中醫(yī)藥綜合治療方法

（一）手術前中醫(yī)治療措施

1. 冰硝散濕敷  

作用：消腫止痛，活血通絡

用法：自制冰硝散包于紗布包內，外敷于骨折部位，每日更換一貼，每敷半小時，休息1小時，應用至術前1天。

禁忌癥：如有破損或對藥物過敏者禁用。

2.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設備）調試完畢，設置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，可一直應用至術前。

3.口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應用術前6-8小時。

（二）手術后中醫(yī)治療措施

1.骨創(chuàng)傷治療儀   

作用： 活血化瘀、消腫止痛

用法： 骨創(chuàng)傷治療儀（中醫(yī)診療設備）調試完畢，設置好參數(shù)，將兩枚電耦置于骨折處前后側，妥善固定后開始治療，

每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用1-2療程。

2. 口服云南白藥膠囊

      作用：活血祛瘀，行氣消腫止痛。

用法：云南白藥膠囊，每日2次，每次2粒，應用術前6-8小時。

3.自制中藥熱奄包熱敷   

作用：舒筋健骨，活血通絡

用法：拆線后腫脹、活動不利者，應用科室自制中藥熱奄包五子散加熱行局部燙熨。每日 2 次，每次 30 分鐘，連用 15 天。

5.骨折愈合儀+藥墊

作用：消腫止痛，促進骨折愈合

用法：術后第二天更換敷料后，骨折愈合儀（中醫(yī)診療設備）調試完畢，設置好參數(shù)，將自制藥墊置于骨折處前后側，兩枚電耦對應放置，妥善固定后開始治療，每日2次，每次30分鐘，每療程7天，可用2-3療程。

五．功能鍛練：

骨折早期：（骨折1～2周） 

特點：局部疼痛，腫脹等氣滯血瘀癥狀，骨折不穩(wěn)，并發(fā)的軟組織損傷需要修復。 

鍛煉方式：主要是做肌肉的等長收縮，以恢復肢體的原有生理功能為中心，24～48小時。踝泵、股四頭肌鍛煉，用力繃緊下肢肌肉，充分背伸踝關節(jié)，反復交替進行，增強下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓形成以及肺栓塞的發(fā)生。

骨折中期：（傷后3～4周） 

特點：炎癥消失反應，骨痂逐步形成，骨折端已較穩(wěn)定。 

鍛煉方式：繼續(xù)肌肉收縮鍛煉，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下，逐步恢復骨折部上下關節(jié)活動，由被動到主動，逐漸擴大活動范圍力量。

骨折后期：（骨折臨床愈合） 

特點：骨折部無壓痛，肌縱向叩痛，無異?；顒?，連續(xù)性骨痂通過骨折線，X線顯示骨折部骨膜粘合。 

鍛煉方式：加強患肢關節(jié)的主動活動和負重鍛煉，使關節(jié)迅速恢復正常活動范圍和肢體的正常力量，功能鍛煉不僅強調局部的鍛煉，還必須堅持全身活動，以防止和減輕骨折病的發(fā)生。

在骨折愈合前，嚴禁下地負重行走，以免產(chǎn)生剪力而影響骨折愈合甚至引起斷板可能。完全負荷時間一般在3個月以上，且需攝 X 線片證實骨折已愈合方可進行。

六．健康宣教

 根據(jù)不同的病情和病人的具體情況為病人制定健康宣教處方，指導病人選擇正確的鍛煉方法。首先在飲食上，一般病人受傷早期宜清淡飲食，后期選擇含鈣高及高蛋白食物，特別是年齡偏大的病人，糖尿病人仍選擇低糖飲食；在復位初期即開始小范圍功能活動，并逐漸加大活動的范圍，所謂“動靜結合”；脛腓骨骨折固定后與踝、膝關節(jié)活動密切相關，固定時間較長，易出現(xiàn)踝、膝關節(jié)疼痛和活動障礙，因此既要避免過多的負荷時間，又要保持關節(jié)的活動。

七.調攝護理

1.病人術后抬高患肢，以減輕或預防肢體腫脹。

 2.注意觀察患者肢體有無腫脹疼痛、感覺活動受限、被動牽拉痛、血管搏動減弱或消失等癥狀的出現(xiàn)，預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.術后要密切觀察換側下肢血運情況，防止神經(jīng)及血管壓迫。

4.骨折術后4周視骨折愈合情況可雙拐不負重步行鍛煉，教會患者正確扶拐。

八、脛腓骨骨折療效評價標準

參照國家中醫(yī)藥管管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)

治愈：對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角小于5°，膝關節(jié)屈伸功能受限在15°內，踝關節(jié)屈伸活動受限在5°以內。

好轉：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm，成角小于15°，膝關節(jié)活動受限在30～45°以內，踝關節(jié)屈"伸受限有10～15°以內。

未愈：骨折對位對線差或不愈合，患肢短縮3cm以上，膝關節(jié)活動受限在45°以上，踝關節(jié)伸屈活動受限在15°以上，傷肢不能負重者。